Внутрішньолікарняні інфекції: катетер-асоційовані зараження кровотоку

 

Катетер-асоційовані інфекції кровотоку (КАІК) - це нозокоміальні інфекційні ускладнення, пов'язані з використанням внутрішньосудинних катетерів. Клінічно проявляються місцевими запальними змінами (набряк, хворобливість, гіперемія в області катетера) або генералізованою інфекцією (фебрильна лихоманка, озноб, бактеріємія). Для лабораторного підтвердження КАІК здійснюється посів крові на гемокультуру і мікробіологічне дослідження судинного катетера. При перших ознаках КАІК проводиться видалення катетера, призначається антибактеріальна, інфузійна терапія.

Загальна інформація

Катетер-обумовлені інфекції кровотоку (ангіогенні, «катетерні» інфекції) - група внутрішньолікарняних інфекцій, що розвиваються внаслідок катетеризації судин. Частота виникнення ангіогенних інфекцій у відділеннях ОРИТ становить від 3 до 7 випадків на 1000 катетеро-днів. У Європі і США щорічно реєструється понад 500 тис. подібних ускладнень. Потреба в центральному судинному доступі висока у відділеннях реанімації, гемодіалізу, онкології, гематології та ін., що робить катетер-асоційовані інфекції мультидисциплінарною проблемою, актуальною для різних медичних сфер.

Причини

Встановлення внутрішньосудинного пристрою (ЗСУ) - інвазивна маніпуляція, пов'язана з порушенням цілісності шкірних покривів і судинної стінки, впровадженням і залишенням у просвіті судини чужорідного предмета. Катетерні інфекції кровотоку в більшості випадків асоційовані з установкою центрального венозного катетера (ЦВК), інфузійної порт-системи, периферичної венозної канюлі. Частіше КАЇК розвиваються при катетеризації стегнової вени, рідше - підключичної і внутрішньої яремної.

Розвитку ангіогенних інфекцій передує контамінація судинного пристрою патогенними або умовно-патогенними мікроорганізмами. Джерелами і причинами обсіменіння можуть стати:

• інфекції шкіри в галузі судинного протезу (піодермії);
• недотримання вимог асептики при маніпуляціях з ЦВК (неналежна обробка операційного поля, рук лікаря);
• неадекватний вибір доступу, розміру, типу та матеріалу катетера;
• часті пункції судинного русла;
• поганий догляд за судинним протезом.

Серед етіологічних агентів, що викликають КАІК, переважають збудники, які є найчастішою причиною ВБІ: стафілококи (47%, з них золотистий стафілокок ‒ 25%), ентеробактерії (27%), ацинетобактери (13%), синегнойна паличка (9%), кандиди (5%), ентерококи (3%) та ін. Велику роль у виникненні внутрішньосудинних інфекцій, відіграє термін катетеризації: за опублікованими даними, через 7 днів знаходження катетера у відні КАІК розвивається у 5% пацієнтів, через 1 місяць і більше - у 36%.

Фактори ризику

Інфікуванню внутрішньовенних катетерів сприяють супутні стани: цукровий діабет, імунодефіцити та імуносупресія, гіпоальбумінемія. До групи підвищеного ризику з розвитку катетер-асоційованих інфекцій кровотоку входять пацієнти, які мають значне катетеризаційне навантаження (тривалу і неодноразову пункцію центральних вен):

• що знаходяться на гемодіалізі;
• отримують масивну інфузійно-трансфузійну терапію;
• що проходять хіміотерапію;
• потребують проведення ефферентних методів детоксикації;
• потребують парентерального харчування.

Патогенез

Механізм розвитку КАІК реалізується трьома основними шляхами. Найчастіше інфекція проникає в кровотік з обсемінених шкірних покривів по зовнішній поверхні катетера (екстралюмінально). Такий шлях найбільш актуальний в ранні терміни після постановки катетера (перші 10-15 діб). У подальшому збільшується частка інтралюмінального інфікування, коли інфекція поширюється по внутрішній стороні протеза через контаміновані інфузійні середовища, канюлі шприців і систем для переливання. Також можливе гематогенне інфікування, при якому збудники осідають на катетері, розносячись із струмом крові з інших джерел (при пневмонії, панкреатиті тощо).

Внутрішньосудинний пристрій є чужорідним тілом, тому у відповідь на його введення організм виробляє різні білкові речовини, що відмежовують його від власних тканин. Серед них - фібрин і фібронектин, до яких легко прикріплюється коагулаза - фермент, продукований багатьма патогенами, зокрема, золотистим стафілококом і кандидою.

У результаті такої адгезії всередині судинного протеза утворюється біоплівка, що захищає мікробні колонії від впливу антибіотиків і клітин імунної системи. Це сприяє переходу інфекції в персистуючу хронічну форму. Мікробні біоплівки утворюються на внутрішній поверхні імпортованих пристроїв в 40% випадків.

Наявність біоплівки знижує чутливість патогенів до антибіотиків у сотні разів, сприяє збільшенню в структурі ВБІ частки антибіотикорезистентних штамів, стійких практично до всіх відомих протимікробних препаратів. Зріст колоній мікроорганізмів супроводжується фрагментацією біоплівки і попаданням патогенів у кровотік, що призводить до розвитку бактеріємії та сепсису.

Класифікація

В даний час в медичних колах використовується класифікація катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, рекомендована Комітетом з контролю за госпітальними інфекціями (США). Згідно з нею, розрізняють такі форми КАІК:

1. Колонізація катетера, підтверджена мікробіологічним дослідженням, за відсутності будь-яких клінічних проявів.
2. Флебіт: еритема, ущільнення, хворобливість катетеризованої вени при пальпації.
3. Обмежена інфекція в місці встановлення катетера: інфільтрат, хворобливість тканин, гіперемія, наявність гнійного відокремлюваного, вогнище не більше 2 см.
4. Інфекція підшкірної кишені, що містить встановлену порт-систему: гіперемія і некроз шкіри над імплантованим пристроєм, гнійне відділяється в підшкірній кишені.
5. Тунельна інфекція: ознаки запалення, що поширюється по ходу катетера більше 2-х см від місця його установки.
6. Інфекції кровотоку: бактеріемія, фунгемія, сепсис, при яких один і той же збудник висівається з кровотоку і з віддаленого ЗСУ.
7. КАІК, асоційовані з інфузійним середовищем: контамінованими розчинами, гемокомпонентами.

Симптоми КАЇК

Катетер-асоціовані інфекції кровотоку можуть бути локальними (37%) і генералізованими (63%). Перші з них обмежені місцем установки судинного протезу, другі характеризуються бактеріемією і системним ураженням. Місцеві інфекції представлені інфільтратами, абсцесами, флебітами, безпосередньо пов'язаними з встановленим внутрішньосудинним пристроєм. Генералізовані КАЇК виявляються сепсисом.

На високу ймовірність КАІК вказує поява ознак запалення навколо судинного катетера: ущільнення та почервоніння шкіри, болю, відділення гнійного ексудату, порушення прохідності протеза. Загальні симптоми інфекційного процесу ‒ лихоманка з ознобом ‒ зазвичай виникають через 20 хвилин-1,5 години після використання катера (забору крові, вливання розчинів). У важких випадках лихоманка стає фебрильною і практично постійною, знижується АД, наростають ознаки інтоксикації. Розвивається катетер-асоційований ангіогенний сепсис.

Ускладнення

Тривале перебування катетера в судинному просвіті підвищує ризик розвитку тромбофлебіту, тромбозу глибоких вен. КАЇК можуть ускладнитися септикопіємією ‒ формуванням метастатичних гнійних відсівів різної локалізації. Серед них - бактеріальний ендокардит, абсцедуюча пневмонія, септичний артрит, гематогенний остеомієліт та ін. Причиною загибелі пацієнтів стає септичний шок, поліорганні порушення, фатальні тромбоемболії.

Діагностика

Клінічним критерієм КАІК вважається поява у пацієнта симптомів інфекції кровотоку через 48 годин і більше після встановлення ЦВК за відсутності інших джерел інфекції. Однак через низьку специфічність клінічних даних діагноз катетер-асоційованої інфекції вимагає обов'язкового лабораторного підтвердження. Для цього проводиться парний посів:

• крові з периферичної вени і дистального кінця внутрішньосудинного катетера (або змиву з нього). КАЇК вважається достовірною при одночасному виділенні однієї і тієї ж гемокультури з периферичної крові і судинного зонда (> 15 КОЄ напівособово і > 102 КОЕ кількісно);
• крові з судинного протеза і вени. На КАІК вказує більш ніж триразове перевищення кількості колоній у зразку крові з катетера порівняно з венозним зразком.

Забір крові необхідно виробляти дворазово, до початку антибіотикотерапії, на висоті лихоманки. Для уточнення ускладнень здійснюються інструментальні дослідження. При підозрі на гнійний тромбофлебіт виконується УЗДС судин, флебографія. Виключити або підтвердити септичний ендокардит допомагає трансторакальна ЕхоКС. Методами діагностики гнійних процесів кістково-суглобової системи є рентген, УЗД суглобів.

Ангіогенні інфекції диференціюють з бактеріемією, асоційованою з іншими первинними джерелами: пневмонією, гнійними ранами, інтраабдомінальними абсцесами та ін.